Rus, vald og psykiatri

Innhold

Årsakene til at noen bruker mer vold enn andre er sammensatte. Det handler om kombinasjoner av personlighet, rus og traumatisering (jfr. ”vold avler vold”). Utløsende faktorer kan f.eks. være psykose, særlig med høyt innslag av paranoiditet, det å være lett krenkbar og redsel.

Aggresjon, truende atferd, vold – hva er forskjellen?

En trussel defineres gjerne som «et verbalt angrep eller handling som tar sikte på å skremme eller skade en person».

Aggresjon/vold omfatter «enhver fysisk eller psykisk skade på en person. Vold er også skadeverk på inventar og bygning».

Aggresjon/vold kan være en måte å kommunisere på fordi den kan være med å opprettholde personenes selvbilde.

Merk at sinne ikke trenger å være det samme som aggresjon. Det aksepterte sosiale sinnet kan være med å fungere som selvhevdelse og beskyttelse og har ikke til hensikt å true eller skade andre.

Forebygging og skadereduksjon

Voldsdempende samspill er avgjørende. Dette innebærer at man har «lange antenner», empati og evner å opptre med respekt. I sterk motsetning til dette står voldsfremmende samspill som innebærer at man overkjører den annen eller krenker vedkommendes integritet. Voldsdempende samspill medvirker til såkalt dynamisk sikkerhet hvis hensikt er å forebygge risiko for vold. I dette ligger:

gjensidig tillit, respekt
stabilitet og forutsigbarhet
redusere risiko i alle ledd og situasjoner – være i forkant
konfliktdempende rutiner, organisering

Eksempler på dynamisk sikkerhet i risikosituasjoner

Snakk lavt og sakte, bruk enkle ord og korte setninger
Vær rolig, behold øyekontakten
Ikke argumenter
Ikke gjør brå bevegelser
Fortell personen hva du akter å gjøre

Vold og trusler – virkning på mottaker

Noen virkninger kommer umiddelbart, andre kan komme etter en tid.

Akutte fysiologiske stressreaksjoner:

Kvalme, oppkast
Diaré
Kramper, skjelvinger
Muskelstivhet, svekket muskelstyrke
Hjerteklapp
Hyperventilering
Sjokk

Akutte psykologiske stressreaksjoner:

Maktesløshet, håpløshet, frustrasjon
Svekket risikovurdering
Konsentrasjonsvansker
Problemer med å tenke rasjonelt, ta avgjørelser
Redsel, frykt
Rastløshet, hyperaktivitet
Panikk

Vanlige fysiske og psykiske reaksjoner rett i etterkant:

Gråt, skjelving, kvalme, svimmelhet, trøtthet osv.
Angst, uro, skyldfølelse, konsentrasjonsvansker, irritabilitet, sårbarhet

Psykosomatiske plager, over litt lengre tid:

Søvnløshet
Utmattelse
Mage-/tarmproblemer
Muskelsmerter
Hode- og nakkesmerter
Redusert immunforsvar

Psykologiske plager, over litt lengre tid:

Gjenopplevelse av ulike sider ved situasjonen
Drømmer, flashbacks, bilder
Skyldfølelse, second guessing (hva, hvis, dersom)
Opplevd følelse av kontrolltap
Redusert selvtillit
Vansker med å holde ulykkestanker på avstand

Hva spiller inn?

Først og fremst er det alvorsgraden i volden som avgjør hvor sterkt vi reagerer, herunder hvor stort ubehag og skade vi utsettes for. Dernest spiller det inn hvordan vi årsaksforklarer personens trusler eller handlinger. Oppleves handlingen for eksempel som planlagt og målrettet eller det bare en tilfeldig handling («blind vold»)? Førstnevnte vil nok slå ut sterkere enn sistnevnte. I tillegg vil det spille inn hvilken relasjon man har til personen.

Andre faktorer som spiller inn er som følger:

Kulturen på arbeidsplassen, dvs. hvilke rutiner som foreligger for håndtering av vold/trusler.
Stressmestringskompetansen til personalet
Ivaretagende prosedyrer

I dette ligger at man forebygger ganske mange senskader ved å etablere gode rutiner knyttet til håndtering av kritiske hendelser og stressmestring.

Tegn man skal se etter – hvordan vurdere om en person er psykisk ustabil og har voldspotensiale

Merk at det ikke er noen direkte kausalitet mellom det å ha en alvorlig psykisk lidelse, slik som paranoid schizofreni, og aggressivitet og voldstendenser. Imidlertid vil en alvorlig psykisk lidelse og psykisk ustabilitet, samt rusmisbruk, medvirke til forhøyet voldsrisiko hos personer som har lav terskel for krenkelse, er konfliktsøkende og veldig fort blir redde og føler seg truet i sosiale settinger.

Viktig også å vite at voldsutbrudd som oftest er foranlediget av forvarsler. Noen forvarsler vil være åpenbare, herunder at det fremvises trusseladferd, sterk irritabilitet, gjøres mindre fysiske utfall o.l.

Andre forvarsler vil være mer subtile og tvetydige, slik som at noen kan se ut til å bli «svart i blikket», virke desorientert, unnviker kontakt, ikke reagerer på vanlige henvendelser, plager andre kunder, prater høyt med seg selv, står helt stille o.l. Her vil det være en ubetinget fordel å ha sett vedkommende tidligere slik at man har et slags sammenligningsgrunnlag.

Det å studere folk over tid gir ikke nødvendigvis en fasit på hvilke atypiske adferdsmønstre hos den enkelte som kan foranledige eskalering til vold, men det vil i alle fall medvirke til at man får et bevisst forhold til adferdsendringer. Dette kan igjen dempe litt av overraskelsen når det først skjer at den avvikende adferden utvikler seg til voldelige utfall.

Her er forøvrig en liste over, mer eller mindre, observèrbare varselsignaler (hentet fra Early Recognition Method):

Unngår øyekontakt
Dårligere evne til egenomsorg eller bryr seg mindre om omgivelsene sine
Økt grad av assossiasjons-forstyrrelser eller mer kaotisk tankemønster
Økt følelse av å bli såret, fornærmet og/eller avvist
Økt grad av selvskading
Økt angst
Snakker på en anderledes måte
Mindre åpen for andres ideer, tanker, eller forslag
Opplever økt grad av stress
Økt grad av sinne, frustrasjon og/eller anspenthet
Responderer i økt grad med verbal, fysisk aggresjon
Økt innslag av konfliktskaping, er mer pågående og kravfull
Mer kaotisk, rastløs og/eller impulsiv
Særegen individuell atferd
Endring i spise, drikkevaner
Større problemer å tenke, huske, konsentrere seg

Personlighetsforstyrrelser og psykopati

Personer med personlighetsforstyrrelser vil være preget av ”narsissisme” – egosentrisitet – herunder ha manglende mentaliseringsevner, redusert empati og liten evne til å se seg selv utenfra. I tillegg vil de være kjennetegnet av rigiditet, både emosjonelt, kognitivt og adferdsmessig.

Andre kjenntegn er:

Stagnasjon i personlighetsutviklingen på ett eller annet tidspunkt.
Regressivitet – dvs. aldersinadekvate handlings- og reaksjonstendenser
Dysfunksjonell kognitiv stil – tankefeller, og liten kognitiv fleksibilitet
Affektdysregulering – dvs. impulsstyrt, emosjonelt ustabil
Lav terskel for krenkelse
Store problemer med å tilpasse seg andre, forstå deres behov og motiver
Konfliktorientert – ”Sin egen verste fiende”

Personer med personliggetsforstyrrelser sliter med mellommenneskelige relasjoner og med å finne et balansepunkt i livet. For de fleste av disse vil det, etterhvert, være mulig å lære seg å tøyle egne aggressive impulser. De som ikke klarer dette, og som nærmest uavvendelig skaper problemer for andre rundt seg, lider av ulike grader av psykopati.

Handlingstendenser:

Utviser kald likegyldighet overfor andres følelser pga manglende empati.
Uansvarlighet og manglende ansvarsfølelse og respekt for sosiale normer, regler og/eller forpliktelser.
Mangler evner til å opprettholde/forbli i relasjoner med andre mennesker.
Har lav frustrasjonstoleranse og lav aggresjonsterskel, inkludert voldelig adferd (mediert/utløst av grandiositet, selvrettferdighet og svekket sosial kognisjon)
Mangler evne til å føle skyld eller til å lære av erfaringer eller straff (negativ forsterkning).
Har tendens til å komme med bortforklaringer og til å være projiserende, dvs. til å gi andre skylden for sine egne negative sider (ser ikke seg selv, egen rolle).
Benytter vold og trusler som løsningsstrategi

I tillegg:

Parasittiske tendenser – tar seg til rette, bruker/misbruker folk, tapper dem for energi.
Er «territoriell», «markerer sitt revir»
Spiller omgivelsene dårlig – alt man gjør blir feil.
Sprer handlingslammelse og avmakt – setter folk ”sjakk-matt” eller i ”Catch 22”.

Dynamikken i det fryktinduserte samspillet med en antisosial/psykopatisk person:

Et eksempel (mini-case: «X») på hvordan det brer seg handlingslammelse og beslutningsvegring:

«X» er i en permanent aktiveringstilstand, med forhøyet paranoid beredskap, og vil søke så godt han kan å unngå kontrolltap.
Har også fremtredende tendenser til dominansadferd (”overtagelsesadferd”).
Dersom han ikke får det han søker, eller dersom han føler seg motarbeidet, vil han nokså snarlig endre emosjonelt modus – fra senket/nøytralt stemningsleie til henimot dominant/aggressiv/truende.

Konsekvens → ”priming”: De rundt ham vet at han både har fremsatt drapstrusler, trusler om alvorlig skadeverk og allerede har utøvd nokså grov vold.

Dette kan medføre en ”priming” hos folk som kjenner ham, i den forstand at man vil søke å unngå konfliktsituasjoner der han kan føle seg avvist, «trådt for nær” eller satt sperrer for mht progresjon – nettopp fordi man frykter de umiddelbare reaksjonene hans samt eventuell retaliering i ettertid.

Tenk (minst) ett steg fremover:

Vær forberedt på at korreksjon kan gi ham en pretekst i forhold til hvilken han vil føle seg berettiget til å utagere og retaliere (jfr høy grad av selvrettferdighet, grandiositet, manglende evne til å innordne seg, lære av straff mv.).
Velg, med omhu, hvordan dere går frem når det for eksempel skal formidles noe som, høyst sannsynlig, kan utløse vold eller retaliering.
Avbryt i tide, unngå utvikling av gråsoner, dvs. glidende overganger henimot at man godtar stadig mer antisosial adferd. Unngå således også å bli «tatt til gisler», dvs. bli satt ut av spill i pga trusseladferd,

Psykologisk debriefing (PD)

Hensikten er å avdempe effekten av en kritisk hendelse og motvirke/begrense utviklingen av posttraumatiske stresslidelser.

Umiddelbar, lokal debriefing i personalgruppen:

Fokus på hendelsesforløpet og egne reaksjoner.
Avklare behov for profesjonell oppfølgning, dvs. fange opp signal om hvorvidt enkelte har blitt traumatisert.

Prosesser i PD

ventilere inntrykk
normalisere reaksjoner
minske spenning
stimulere til kognitiv reorganisering
mobilisere personlige ressurser
forberede på reaksjoner man kan oppleve på kortere eller lengre sikt
mobilisere gruppen – indre støtte, samhold, solidaritet
skape sikkerhetsnett
avklare behov for oppfølgning

Gjennomføring av profesjonell PD

team på 2-3 personer, 1 leder og 2 ko-ledere
Leder bør være profesjonell hjelper med trening i traumer og traumebehandling
Internt personell kan gis trening til å fungere som ko-ledere
Gruppen sitter rundt et bord i et rom der det er lite fare for avbrytelser
Møtene kan vare i flere timer
Deltagere: kun de som har vært direkte involvert (definisjonsspørsmål)